بیمه دی، ریسک‌های بزرگ و انتظار تعامل پایدار با سازمان

آغاز قرارداد؛ تأخیر در ابلاغ و دپوی گسترده اسناد

به گزارش پایگاه خبری اخبار جزایر، شیما اسدپور، رئیس شعبه کیش بیمه دی، درباره نحوه واگذاری قرارداد درمان تکمیلی کارکنان سازمان منطقه آزاد کیش اظهار کرد: اگرچه بیمه دی از ابتدای سال برنده مناقصه شد، اما ابلاغ رسمی قرارداد حدود دو ماه بعد انجام شد.
در این فاصله، بیمه‌شدگان عملاً فاقد پوشش فعال درمان تکمیلی بودند و اسناد درمانی آنان تجمیع شد. در اردیبهشت‌ماه، حجم انبوهی از اسناد دپو‌شده به شعبه تحویل داده شد که فشار عملیاتی سنگینی ایجاد کرد و فرآیند ارزیابی و پرداخت را با تأخیر مواجه ساخت.

شبکه خدمات درمانی در کیش و کشور

بیمه دی در جزیره کیش با حدود ۲۹ مرکز درمانی طرف قرارداد فعالیت دارد که شامل بیمارستان کیش، حدود ۱۵ مرکز دندان‌پزشکی، سه داروخانه، یک آزمایشگاه و چند مطب تخصصی است.
در سطح کشور نیز این شرکت با حدود ۱۲ هزار مرکز درمانی همکاری دارد و به گفته رئیس شعبه کیش، در نیمه نخست سال در صنعت بیمه رتبه نخست و در نیمه دوم سال در میان شرکت‌های خصوصی رتبه اول را داشته است.
در کیش، به دلیل یک‌ساله بودن قرارداد، شعبه مستقل «جبران خسارت درمان» ایجاد نشده و تمامی امور ارزیابی، ثبت و رسیدگی اسناد توسط همین شعبه انجام می‌شود. علاوه بر نیروهای مستقر در جزیره، تیم‌های پشتیبان نیز به‌صورت سیستمی در ثبت اسناد همکاری دارند.

حمایت از اصحاب رسانه و بازنشستگان/ورود گروه‌های پرریسک در میانه قرارداد

به گفته اسدپور، در میانه قرارداد، حدود ۴۰۰ بازنشسته به جمع بیمه‌شدگان اضافه شدند؛ که گروهی با میانگین سنی بالاتر و ضریب ریسک بیشتر نامیده می‌شوند.
وی تأکید کرد که ورود این گروه در میانه سال، از منظر محاسبات بیمه‌ای، تعادل فنی قرارداد را بر هم می‌زند و بسیاری از شرکت‌های بیمه حاضر به پذیرش آن نبودند. با این حال، بیمه دی همان تعهدات سازمانی را برای آنان اعمال کرد.
رئیس شعبه کیش بیمه دی در بخش دیگری از سخنان خود به پوشش بیمه‌ای اصحاب رسانه اشاره کرد و گفت این اقدام در قالب مسئولیت اجتماعی شرکت انجام شده است.
او تصریح کرد: حمایت از اصحاب رسانه و بازنشستگان، ذاتاً وظیفه سازمان بوده و حتی در روز خبرنگار به عنوان هدیه سازمان رونمایی شد؛ در حالی‌که در واقع این هدیه از سوی بیمه دی تأمین و اجرا شده بود.
به گفته وی، این پوشش بدون دریافت کامل حق بیمه متناسب با ریسک اجرا شد و در عمل بار مالی آن بر عهده شرکت قرار گرفت.

تضمین خروج خودروها در روزهای بحرانی

در جریان ایامی که موضوع خروج خودروها از جزیره به سرزمین اصلی به یکی از مسائل مهم اجرایی تبدیل شد و شورای تأمین جزیره برای تسهیل شرایط تصمیم‌گیری کرد، از شرکت‌های بیمه درخواست شد به جای ضمانت‌نامه بانکی، تضمین بیمه‌ای ارائه دهند.
به گفته رئیس شعبه کیش بیمه دی، این شرکت با درخواست مستقیم مدیرعامل سازمان منطقه آزاد کیش، مسئولیت تضمین خروج حدود ۲۵۰۰ تا ۳۰۰۰ خودرو را پذیرفت؛ اقدامی که به گفته او ریسک مالی بسیار بالایی داشت.
وی توضیح داد: در صورت بروز حتی یک خسارت سنگین یا عدم بازگشت خودرو، کل حق بیمه دریافتی قرارداد می‌توانست صرف همان یک مورد شود. با این حال، این تصمیم برای کاهش فشار از دوش سازمان و تسهیل امور شهروندان اجرایی شد.
این اقدام در شرایطی انجام شد که سایر شرکت‌های بیمه تمایل چندانی به پذیرش چنین ریسکی نداشتند. به گفته اسدپور، این تصمیم «حرکتی حمایتی» در جهت همکاری حداکثری با سازمان بوده است.

چالش‌های سیستمی با بیمارستان کیش

یکی از بخش‌های چالش‌برانگیز قرارداد، نحوه تبادل اطلاعات با بیمارستان کیش عنوان شد. به گفته رئیس شعبه، عدم انطباق کامل داده‌های سیستمی با مستندات فیزیکی و تأخیر در تحویل اسناد، موجب افزایش بار عملیاتی شعبه شد.
بیمه دی حتی سامانه واسطی را برای اتصال اطلاعات راه‌اندازی کرد و سرمایه‌گذاری مستقلی در این زمینه انجام داد، اما همچنان بخشی از اسناد نیازمند ثبت دستی و بررسی مجدد بود.

قرارداد یک‌ساله و ضریب خسارت ۱۸۰ درصدی

اسدپور تأکید کرد قرارداد درمان تکمیلی سازمان منطقه آزاد کیش در حالی یک‌ساله منعقد شد که از منظر فنی، چنین قراردادهایی برای دستیابی به تعادل مالی و شناخت دقیق بیمه‌شدگان نیازمند دوره‌ای حداقل دو یا سه‌ساله هستند.
وی افزود: در حال حاضر ضریب خسارت شعبه کیش بیمه دی به حدود ۱۸۰ درصد رسیده است؛ به این معنا که میزان پرداخت خسارت به‌مراتب فراتر از حق بیمه دریافتی بوده است.
چکاپ سلامت کارکنان سازمان نیز در تعهدات درمان تکمیلی نبود، اما با امضای تفاهم‌نامه‌ای جداگانه اجرایی شد. همچنین در بخش بیمه اموال، تخفیف‌هایی ارائه شد با این امید که سایر ریسک‌های سازمان نیز به بیمه دی واگذار شود تا توازن فنی قرارداد حفظ گردد؛ امری که به‌طور کامل محقق نشد.
به گفته او، با وجود این شرایط، انتظار می‌رفت همکاری و همراهی صورت‌گرفته در تصمیم‌گیری‌های بعدی لحاظ شود.

تسهیلات مالی؛ وام، بیمه عمر و صندوق طلا
علاوه بر خدمات درمانی، بیمه دی بسته‌ای از خدمات مالی مکمل شامل ارائه وام، پوشش بیمه عمر و امکان استفاده از صندوق طلا برای کارکنان و بیمه‌شدگان ایجاد کرده است. این اقدام نیز بخشی از تعهدات فراتر از قرارداد بوده و با هدف تأمین امنیت مالی و رفاه بیمه‌شدگان انجام شده است.
اسدپور در این خصوص تصریح کرد: با رایزنی با بانک مهر، امکان دریافت وام ۴درصدی با اعتبار ۵۰ تا ۳۰۰ میلیون تومان، فراهم شده است. این مبلغ با انتخاب مشتری به خرید بیمه عمر و سرمایه‌گذاری در صندوق طلا، اختصاص خواهد یافت.
دامنه همراهی‌های صورت‌گرفته صرفاً به پرداخت خسارات درمان تکمیلی محدود نبوده، بلکه مجموعه‌ای از خدمات مکمل از جمله اجرای طرح‌های چکاپ سلامت، ارائه تسهیلات وام، پوشش‌های بیمه عمر و حتی ظرفیت‌هایی نظیر صندوق طلا را نیز دربر گرفته است؛ اقداماتی که در صورت تداوم و پشتیبانی متقابل، می‌تواند امنیت درمانی و مالی کارکنان، بازنشستگان و خانواده‌های آنان را تقویت کند. با این حال، هشدار اصلی آن است که هرگونه تصمیم درباره آینده قرارداد، بدون ارزیابی دقیق شاخص‌های فنی و مالی و بدون لحاظ‌کردن سابقه این سطح از پذیرش ریسک و حمایت از سوی یک شرکت خصوصی، می‌تواند تبعات اجتماعی و اقتصادی قابل توجهی به همراه داشته باشد. صیانت از منافع بیمه‌شدگان، هم در گرو شفافیت کامل در فرآیند انتخاب بیمه‌گر آینده است و هم در گرو حمایت منصفانه از بیمه‌گری که در شرایط دشوار، فراتر از تعهدات قراردادی در کنار سازمان ایستاده است.

آنچه از اظهارات رئیس شعبه کیش بیمه دی برمی‌آید، روایتی از همکاری گسترده و پذیرش ریسک‌های قابل توجه در طول اجرای قرارداد است که از ورود گروه‌های پرریسک در میانه سال و حمایت از اصحاب رسانه و بازنشستگان تا تضمین خروج خودروها در شرایط خاص جزیره را شامل می‌شود.
با این حال، قرارداد درمان تکمیلی به‌صورت یک‌ساله منعقد شد و اکنون شعبه کیش با ضریب خسارت بالا فعالیت می‌کند.
به نظر می‌رسد تداوم چنین همکاری‌هایی، مستلزم شکل‌گیری تعامل پایدارتر و نگاه دوسویه میان بیمه‌گر و کارفرما باشد؛ تعاملی که هم منافع بیمه‌شدگان را تأمین کند و هم امکان مدیریت فنی و مالی قرارداد را فراهم آورد.

ضرورت شفافیت در انتخاب بیمه‌گر آینده؛ تصمیمی با پیامدهای اجتماعی و اقتصادی

در حالی‌که برخی گمانه‌زنی‌ها از احتمال واگذاری قرارداد درمان تکمیلی سال آینده سازمان منطقه آزاد کیش به بیمه کوثر حکایت دارد، ضرورت شفافیت کامل در فرآیند تصمیم‌گیری بیش از هر زمان دیگری احساس می‌شود؛ زیرا این قرارداد صرفاً یک توافق مالی نیست، بلکه مستقیماً با امنیت درمانی هزاران بیمه‌شده و خانواده‌های آنان در ارتباط است.
در چنین شرایطی، نخستین دغدغه مطرح، احتمال تأثیرگذاری روابط واسطه‌ای و منافع کارگزاری در روند انتخاب بیمه‌گر است. حتی شکل‌گیری چنین شائبه‌ای، در صورت نبود توضیح شفاف و مستند، می‌تواند به اعتماد عمومی آسیب وارد کند و هزینه اعتباری برای سازمان ایجاد نماید. در قراردادهایی با این سطح از گستره و اثرگذاری، اصل شفافیت و پرهیز از هرگونه تعارض منافع، شرط بنیادین صیانت از حقوق بیمه‌شدگان است.
از سوی دیگر، موضوع توان عملیاتی و پشتوانه اجرایی بیمه‌گر جایگزین اهمیت تعیین‌کننده دارد. قرارداد درمان تکمیلی سازمان منطقه آزاد کیش به‌دلیل جمعیت قابل توجه بیمه‌شدگان، تنوع خدمات درمانی، حجم بالای مراجعات و ویژگی‌های خاص جزیره، نیازمند زیرساخت فنی گسترده، شبکه درمانی منسجم، تیم ارزیابی خسارت قدرتمند و تجربه میدانی در مدیریت قراردادهای بزرگ است. در صورت فقدان تجربه کافی یا ظرفیت عملیاتی متناسب، احتمال بروز تأخیر در پرداخت‌ها، افزایش نارضایتی مراکز درمانی و ایجاد اختلال در خدمت‌رسانی به بیمه‌شدگان دور از انتظار نخواهد بود.
همچنین باید توجه داشت که برخی نهادهای بالادستی مرتبط با بعضی شرکت‌های بیمه، در معرض محدودیت‌های بین‌المللی قرار دارند و این موضوع می‌تواند به‌صورت غیرمستقیم بر تعاملات بانکی، نقل‌وانتقال مالی یا همکاری با برخی مراکز درمانی اثر بگذارد. حتی احتمال بروز چنین محدودیت‌هایی نیز لازم است پیشاپیش در ارزیابی‌های کارشناسی لحاظ شود تا از انتقال ریسک به بیمه‌شدگان جلوگیری گردد.
در صورت تغییر بیمه‌گر بدون پیش‌بینی دوره گذار مناسب و بررسی دقیق شاخص‌های فنی، پیامدهای اجتماعی و اقتصادی آن می‌تواند متوجه هم سازمان و هم جامعه بیمه‌شدگان شود. تأخیر در پرداخت خسارات درمانی، افزایش فشار مالی مستقیم بر کارکنان و بازنشستگان، کاهش تمایل برخی مراکز درمانی به همکاری در صورت بروز مشکلات تسویه، افزایش مراجعات حضوری و شکل‌گیری نارضایتی عمومی، همگی می‌تواند بار مدیریتی و اعتباری مضاعفی بر دوش سازمان بگذارد و آرامش درمانی جامعه هدف را تحت تأثیر قرار دهد.
از این‌رو، تصمیم درباره آینده این قرارداد، تصمیمی صرفاً اداری یا مالی نیست، بلکه انتخابی راهبردی با تبعات اجتماعی و درمانی گسترده است. انتظار می‌رود هرگونه تغییر احتمالی، بر مبنای شاخص‌های شفاف فنی، ارزیابی دقیق توان مالی و عملیاتی بیمه‌گر، بررسی ریسک‌های احتمالی و با درنظرگرفتن منافع بلندمدت بیمه‌شدگان صورت گیرد؛ تا هم منافع سازمان حفظ شود و هم امنیت خاطر درمانی کارکنان، بازنشستگان و خانواده‌های آنان تضمین بماند.

بر اساس این گزارش، تأکید بر دو نکته اساسی ضروری است: نخست آن‌که انتخاب بیمه‌گر آینده، تصمیمی صرفاً اداری یا مالی نیست، بلکه اقدامی راهبردی با آثار مستقیم بر امنیت درمانی و آرامش اجتماعی هزاران بیمه‌شده است و هرگونه تغییر بدون ارزیابی دقیق توان فنی، پشتوانه مالی و ظرفیت اجرایی، می‌تواند هزینه‌های سنگین اجتماعی و اقتصادی برای سازمان و بیمه‌شدگان به همراه داشته باشد. دوم آن‌که در کنار ضرورت شفافیت کامل در فرآیند تصمیم‌گیری و پرهیز از هرگونه شائبه تعارض منافع، لازم است از همراهی و پذیرش ریسک‌های سنگین توسط بخش خصوصی نیز قدردانی شود؛ به‌ویژه در شرایطی که یک شرکت خصوصی مانند بیمه دی، با وجود ضریب خسارت بالا و فشار مالی قابل توجه، تعهدات خود را اجرا کرده و بخشی از بار سازمان را بر دوش کشیده است. حمایت عادلانه و متوازن از چنین همکاری‌هایی، نه‌تنها پیام مثبتی به فعالان بخش خصوصی می‌دهد، بلکه تضمینی برای استمرار خدمات پایدار و مسئولانه در آینده خواهد بود.